Размер:
A A A
Цвет: C C C
Изображения Вкл. Выкл.
Обычная версия сайта

Обратная связь

Система автоматизированного сбора данных учреждений 3 уровня
1. ФИО, должность и контакты профильного руководителя ФОИВ
(Федерального органа исполнительной власти), не ниже курирующего вопросы здравоохранения
Фамилия, имя, отчество*
Должность*
Электронный адрес
Контактный телефон*
2. Данные учреждения
Название учреждения (3 уровень)*
Профиль*
Федеральный округ*
Регион*
Юридический адрес (при наличии нескольких филиалов – указываются все филиалы) **
ФИО руководителя учреждения 3 уровня*
адрес электронной почты руководителя учреждения 3 уровня *
номер мобильного телефона руководителя учреждения 3 уровня*
номер телефона секретаря руководителя учреждения
ФИО ответственного за взаимодействие с НМИЦ учреждения 3 уровня*
адрес электронной почты ответственного за взаимодействие с НМИЦ учреждения 3 уровня*
рабочий телефон ответственного за взаимодействие с НМИЦ учреждения 3 уровня
мобильный телефон ответственного за взаимодействие с НМИЦ учреждения 3 уровня*
Осуществляет ли учреждение взаимодействие с НМИЦ по другим профилям?*
ЕСЛИ Учреждение осуществляет взаимодействие с НМИЦ другого профиля, ТО перечислите названия
3. Информация, необходимая для сбора данных
Обработку персональных данных, указанных в данной рег.форме, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации разрешаю, с обработкой персональных данных согласен*
Введите символы на картинке *